(представляется в федеральное государственное учреждение "Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Республике Марий Эл" до 20 января)
{Название формы N 1 в редакции: постановления Правительства Республики Марий Эл от 19.06.2001 года N 224}
Наименование организации, предприятия _______________________________
Ведомственная принадлежность _______________________________________
Адрес предприятия __________________________________________________
Телефон администрации ___________ факс _____________
Дата, номер и место регистрации устава предприятия
Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками ионизирующего излучения ___________________________
Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта
1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего излучения (ИИИ) в организации (предприятии)
1.1.Вид разрешенных работ с ИИИ (открытые, закрытые, генерирующие, эксплуатация ядерных установок) __________________________________________
и тип (ускоритель, РИПы) _____________________________________________
1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия) по работе с ИИИ __________________________________________________________________
1.3. Класс работ _____________________________________________________
2. Характеристика организации (предприятия) как потенциального источника радиоактивного загрязнения окружающей среды
2.1. Превышение ПДВ радионуклидов ___________________________________
(в единицах ПДВ) ____________________________________________________
2.2. Превышение ПДС радионуклидов ___________________________________
(в единицах ПДС) ____________________________________________________
2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на границе санитарно-защитной зоны _____(мкЗв/час)
2.4. Среднегодовая объемная (удельная) активность радионуклидов в воздухе, воде открытых водных объектов в санитарно-защитной зоне (в единицах ДОАнас., ДУАнас.) ________________________________________________________________
2.5. Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно регламенту контроля (в единицах ДОАнас. и ДУАнас. для воздуха, воды, пищевых продуктов) ________________________________________________________________________
3. Дозы облучения населения, в том числе персонала
3.1. Годовая эффективная доза персонала:
Средняя эффективная доза (мЗв) ______________________________________
Коллективная доза (чел.Зв) ____________________________________________
Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для персонала:
по группе А: _________________________________________________________