_____________________________________________________
(наименование организации)
за период ______________ 20__ года
Количество | Средняя | Средняя | Доход, который | Потери в |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Потери в доходах организации, подлежащие возмещению, составляют
___________________________________________________________________ рублей.
(цифрами и прописью)
Руководитель организации _____________ _________________
(подпись) (ФИО)
Главный бухгалтер _____________ _________________
(подпись) (ФИО)
Руководитель ПЭС _____________ _________________
(подпись) (ФИО)
Дата _______________________
М.П.