Анкета получателя субсидии за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки | |||
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) | (дата оказания поддержки) | ||
(ИНН получателя поддержки) | (отчетный год) | ||
(система налогообложения получателя поддержки) | (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка) | (основной вид деятельности по ОКВЭД) | ||
II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки: | ||||||
N | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года | на 1 января _____ года | на 1 января _____ года | на 1 января _____ года |
1 | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | ||||
2 | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), | тыс. руб. | ||||
3 | География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
4 | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
5 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
6 | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
7 | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | ||||
8 | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
9 | привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
9.1 | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. | ||||
I II. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки: | ||||||
N | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года | на 1 января _____ года | на 1 января _____ года | на 1 января _____ года |
1 | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
1.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | ||||
2 | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | ||||
2.1 | в том числе: на изобретение | ед. | ||||
2.2 | в том числе: на полезные модели | ед. | ||||
2.3 | в том числе: на промышленные образцы | ед. | ||||
Руководитель организации | / | / / | |
(Должность) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) |