(На бланке юридического лица)
Директору Департамента экономического
развития Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
____________________________________
Заявка на предоставление Гранта
В соответствии с Порядком поддержки начинающих малых инновационных компаний - гранты инновационным компаниям, в том числе участникам инновационных территориальных кластеров, прошу предоставить Грант в сумме: _______________________________________,
сумма фактически произведенных субъектом затрат (цифрами и прописью)
для реализации инновационного бизнес-проекта: "_______________________
_______________________________________________________________________".
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ее организационно-правовая форма)
___________________________________________________________________________
место нахождения (почтовый и юридический адрес), номер контактного телефона
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика
Опись прилагаемых документов на ____ листах
Руководитель организации /_______________ /_________________/
(должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)
МП