Клиент ___________ ___________________________
подпись (расшифровка подписи)
Лицо, оказывающее услуги по уходу ___________ ___________________________
подпись (расшифровка подписи)
Номер счета, открытого в кредитной организации ___________________________
Начальник Управления ___________ ___________________________
подпись (расшифровка подписи)
М.П.