┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ Герб Ханты-Мансийского │ Удостоверение N │
│ автономного округа - Югры │ ____________________ │
│Фотография │ (фамилия) │
│3 x 4 │ │
│Советник │ ____________________ │
│ │ (имя) │
│Губернатора │ │
│ Ханты-Мансийского│ _____________________ │
│ автономного округа│ (отчество) │
│ - Югры, работающий на│ │
│ общественных началах│ │
│г. Ханты-Мансийск дата выдачи│ Губернатор Ханты-Мансийского │
│Срок действия "__" _______ 20__ г.│ автономного округа - Югры │
│Настоящее удостоверение подлежит │ _________________ Ф.И.О. │
│возврату при оставлении должности │ (подпись) │
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…