___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(серия, N , дата и место выдачи)
Доверенность _______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
(оборотная сторона)
Отметка государственного инженера - инспектора гостехнадзора о принятом решении _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Выдано свидетельство о регистрации залога трактора, самоходной дорожно-строительной и иной техники серия _________ N ____________
"__" ____________ 20 __ г. Подпись заявителя ___________________