ФОРМА ПУТЕВКИ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
(в ред. постановления Правительства ХМАО - Югры от 13.03.2015 N 66-п)
Бланк исполнительного органа государственной власти,
в ведении которого находится организация
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей
___________________________________________________________________________
ПУТЕВКА N
Выдана
__________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка)
Дата рождения: ____________________________________________________________
для помещения под надзор в
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
юридический адрес организации:
___________________________________________________________________________
Место выявления, дата первичного учета:
___________________________________________________________________________
Место выявления, дата вторичного учета (заполняется в случае возврата
из замещающей семьи в организацию): _______________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес постоянного места жительства: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Класс: ____________________________________________________________________
Заключение ПМПК: __________________________________________________________
Сведения о родителях:
Мать: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты документа)
Отец: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты документа)
Дата выдачи:
Уполномоченное должностное
лицо исполнительного органа
государственной власти, в ведении
которого находится организация
___________ ___________________________
Подпись Расшифровка подписи
М.П.