за __________________ 20___ года (месяц)
Организация, индивидуальный предприниматель _____________________
Наименование мероприятий | Стоимость по смете или независимой оценке объекта (строительство) | Фактическая стоимость возведения (строительства), оснащения, страхования пунктов по приемке дикоросов, приобретения материально-технических средств и оборудования для хранения, транспортировки и переработки дикоросов, тыс. руб. | Сумма субсидий к выплате, тыс. руб. (заполняется уполномоченным органом) |
Итого |
М.П.
Руководитель организации
(крестьянское (фермерское) хозяйство,
индивидуальный предприниматель (Ф.И.О.))
__________________________________
Главный бухгалтер (Ф.И.О.)
_______________________________________
Телефон
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты предприятия:
ИНН/КПП ___________________________________________
Наименование хозяйства ____________________________
Расчетный счет хозяйства __________________________
Наименование банка ________________________________
БИК банка _________________________________________
Кор. счет _________________________________________
Проверено:
____________________
Дата, подпись
____________________
Ф.И.О., должность ответственного лица
администрации городского округа
(муниципального района)