за __________________ 20___ года (месяц)
хозяйство ___________________________________
Наименование мероприятий | Площадь, га | Ставка субсидии, рублей за 1 га | Сумма субсидий к выплате, тыс. руб. (заполняется уполномоченным органом) |
Итого |
м.п.
Руководитель организации (крестьянское (фермерское) хозяйство,
индивидуальный предприниматель (Ф.И.О.) ______________________
Гл. бухгалтер (Ф.И.О.) __________________________
Банковские реквизиты предприятия:
ИНН/КПП ________________________________________
Расчетный счет хозяйства _______________________
Наименование банка _____________________________
БИК банка ______________________________________
Кор. счет ______________________________________
Проверено:
____________________
Дата, подпись
____________________
Ф.И.О., должность ответственного лица
администрации городского округа
(муниципального района)
м.п.