за ____________________ 20___ года (месяц)
____________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель (Ф.И.О.))
Наименование покупателя | Наименование и номер документа | Вид продукции | Процент жирности | Количество молочной продукции (тонн) | Коэффициент зачета молочных продуктов в молоко <*> | В пересчете на молоко (тонн) | Сумма субсидий к выплате, тыс. руб. (заполняется уполномоченным органом) | Сумма реализации, тыс. руб. |
Примечание: Произведено молока с начала года _____ тонн, в т.ч. за месяц ______ тонн
М.П.
Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Главный бухгалтер (Ф.И.О.) ________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Наименование получателя ___________________________________________________
Расчетный счет получателя _________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК банка _________________________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
Проверено:
____________________
Дата, подпись
____________________
Ф.И.О., должность ответственного лица
администрации городского округа
(муниципального района)
м.п.
_______________________
<*> При пересчете молочной продукции в молоко используются следующие
коэффициенты зачета молочных продуктов в молоко: