по _________________________________________________________
(наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, сельскохозяйственного
потребительского и производственного кооператива, индивидуальный предприниматель (Ф.И.О.))
за 20_____ год
Наименование мероприятия | Стоимость по смете или согласно независимой оценке объекта | Фактическая стоимость приобретения, строительства, тыс. руб. | Сумма субсидии к выплате, тыс. руб. (заполняется уполномоченным органом) |
Итого |
М.П.
Руководитель крестьянского (фермерского) хозяйства, сельскохозяйственного
потребительского и производственного кооператива, индивидуальный
предприниматель (Ф.И.О.) __________________________________________________
Главный бухгалтер (Ф.И.О.) ________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Наименование получателя ___________________________________________________
Расчетный счет получателя _________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК банка _________________________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
Проверено:
____________________
Дата, подпись
____________________
Ф.И.О., должность ответственного лица
администрации городского округа
(муниципального района), м.п.