ЗАЯВЛЕНИЕ
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
именуемое в дальнейшем Учреждение, расположенное по адресу:
г. ________________ улица _____________________
в лице ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя)
действующее на основании ____________________________________________
просит выдать доверенность
____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
владельцу паспорта ________ N _________ выдан _________________________
____________________________________________________________________
(кем, когда)
для совершения от имени и в интересах Учреждения сделок по получению
наличных денежных средств в кредитной организации ___________________ по
адресу: ______________________ с использованием банковской карты
N ______________________ предусмотренных договором (соглашением)
N _______________ о выдаче и использовании банковской карты от
_______________ заключенным между Департаментом финансов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и кредитной организацией _______________________,
и договором (соглашением) на обслуживание лицевого счета учреждения,
открытого в Департаменте финансов Ханты-Мансийского автономного округа -
Югры от "___" _____________ N _________________, заключенного Департаментом
финансов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Настоящую доверенность просим выдать на период:
с _______ ________ ________ по ________ ____________ __________