к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 2-нп
АКТ N _______ от ______________20____г. обследования Лицензионной палатой Ханты-Мансийского автономного округа - Югры объекта, предназначенного для розничной продажи алкогольной продукции
На основании распоряжения председателя Лицензионной палаты Ханты-Мансийского автономного округа - Югры N ______ от "___" __________ 20_____ г. сотрудниками Лицензионной палаты Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лиц, проводивших проверку)
с участием ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. должность)
в присутствии ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О, должность представителя юридического лица, приказ или решение о назначении на должность)
была проведена проверка в отношении:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное наименование организации)
Адрес места нахождения ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Адрес места нахождения объекта ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Руководитель _____________________________/тел.________________________________
Результаты проверки по соблюдению ст. 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции" (далее по тексту - Федерального закона 171-ФЗ), Постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 28.11.2005 N 213-п "О лицензировании розничной продажи алкогольной продукции на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры":
1. Фактические сведения об объекте:
Вид (тип), наименование объекта _______________________________________________
(магазин, павильон, киоск, палатка, ларек,