к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 2-нп
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (при реорганизации организации)
Заявитель _________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)
____________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица ___________________________________________
Наименование и адрес места нахождения объекта (объектов), на котором будет осуществляться деятельность:
_______________________________________________________________________________(указать полный адрес: населенный пункт, район, автономный округ, область, улица, N здания, сооружения и т. д.)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование банка ______________________________________________
Номер расчетного счета в банке _____________________________________
Сведения о лицензии до реорганизации: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, регистрационный номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
Прошу переоформить лицензию в порядке, установленном для ее получения на осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
на срок _______________
Контактный телефон/факс _________________________________________
___________________________________ _________ ________________
(наименование должности руководителя организации) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"______" _____________________ 20___г.