к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 2-нп
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
Заявитель _____________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)
_______________________________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию серии ______________ рег. N ________________________
от ________________, выданную: ________________________________________________
(кому)
на осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
в связи с (нужное подчеркнуть):
- изменением наименования организации (без ее реорганизации);
- изменением места ее нахождения;
- утратой лицензии;
- иных указанных в лицензии сведений;
- изменением указанных в лицензии адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в новых сведениях о лицензиате указать все адреса мест осуществления деятельности (указать полный адрес: населенный пункт, район, автономный округ, область, улица, N здания, сооружения и т.д.)
Новые сведения о лицензиате:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контактный телефон/факс: ______________________________________________________
Приложение: 1. Оригинал лицензии (за исключением ее утраты).