к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 2-нп
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии
Заявитель _____________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и (или)сокращенное наименование юридического лица)
_______________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прошу прекратить действие лицензии:
серия __________________ регистрационный номер ________________________________
дата выдачи _________________ срок действия ___________________________________
выданной ______________________________________________________________________
(кем выдана, указать наименование органа выдавшего лицензию)
на осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
Контактный телефон/факс: ______________________________________________________
Почтовый адрес, по которому направить лицензию: _______________________________
_______________________________________________________________________________
Для отметки о прекращении действия лицензии оригинал лицензии
прилагаю.
______________________ _______ _________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации)
М.П.
"___" ____________ 20___ г.