к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 2-нп
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии
Соискатель лицензии ___________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)
_______________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наименование и адрес места нахождения объекта (объектов), на котором будет осуществляться деятельность ___________________________________________________
(указывать полный адрес: населенный пункт, район, автономный округ, область, улица, N здания, сооружения и т.д.)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________________
Прошу выдать лицензию на осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ на срок _____________________________________________________________
Контактный телефон/факс _______________________________________________________
_______________________ _______ __________________
(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)
руководителя организации)
М.П.
"___" ____________ 20___ г.