_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата и место рождения: ________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
_____________________________________________________________________________________
Доверенность: _______________________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
Номерные агрегаты сверил "____"___________ 20___ г. __________ / ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом решении:
____________________________________________________ подпись________________________
Выданы: (Сданы)
1. Государственный регистрационный знак: тип _______код _________ серия _________N __________________
2. Свидетельство о регистрации серия __________ N __________________________
3. Паспорт машины серия ___________ N ________________________________
4. Иные документы: _______________________________________________________________________________
- выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____"________________________20____ г. Подпись заявителя ________________
(подпись)