В Службу
по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Регистрационный номер:
______________________
от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии | |
1 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
Полное наименование юридического лица | ||
2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | |
3 | Фирменное наименование (в случае если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5 | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
5.1 | Вид обособленного объекта | |
5.2 | Виды работ <**> | |
5.3 | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) (для медицинских организаций) | |
6 | Сведения о наличии законного права пользования помещением при осуществлении лицензируемой деятельности в случае, когда право пользования помещениями зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указывается дата и номер регистрационной записи документа), за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации | |
7 | Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) | |
8 | Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) | |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
11 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан: |
12 | Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Наименование налоговой инспекции: |
13 | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан: |
14 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины | Дата: N Сумма: |
15 | Контактный телефон, факс юридического лица | |
Контактный телефон, факс, ФИО, должность уполномоченного представителя | ||
16 | Адрес электронной почты юридического лица | |
Адрес электронной почты уполномоченного представителя | ||
17 | Форма получения лицензии | <*> на бумажном носителе лично |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
<*> в форме электронного документа | ||
18 | Информирование по вопросам лицензирования | <*> указать адрес электронной почты |
<*> в форме электронного документа | ||
________________
<*> указывать нужное
<**> виды работ можно указывать в приложении к заявлению
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Приложение: на _____ л. в 1 экз.
"____" ____________ 20___ г.
Должность руководителя
организации __________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.