В Службу
по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
регистрационный номер
_____________ от "____" _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении копии лицензии на осуществление
_________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
______________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать копию лицензии с приложением (ями)
__________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи лицензии, приложения(й))
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
в количестве ______________ шт.
Контактный телефон, факс заявителя: _____________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________
Форма получения копии лицензии | <*> на бумажном носителе лично |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
<*> в форме электронного документа | |
Информирование по вопросам лицензирования | <*> указать адрес электронной почты |
<*> в форме электронного документа |
________________
<*> указывать нужное
должность руководителя
организации заявителя
______________ __________________