В Службу
по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
регистрационный номер ____________
от "____" _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
______________________________________________________
(указать вид деятельности)
______________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат лицензии ___________________________________
(серия, номер, дата выдачи лицензии)
________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
______________________________________________________
(указать причину: в связи с утерей, порчей и др.)
Контактный телефон, факс заявителя: __________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________
Адрес электронной почты: _____________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:
Дата: _________ N ____ Сумма: _____
Форма получения бланка дубликата лицензии | <*> на бумажном носителе лично |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
<*> в форме электронного документа | |
Информирование по вопросам лицензирования | <*> указать адрес электронной почты |
<*> в форме электронного документа |
________________
<*> указывать нужное