В Службу
по контролю и надзору
в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Регистрационный номер:
__________________________
от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в случаях, предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона N 99-ФЗ)
Регистрационный N __________________ лицензии от _____________
выданной ____________________________
(наименование лицензирующего органа)
сроком действия ________________
(бессрочно)
в связи с:
- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом, в том числе:
- добавление новых объектов деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
- изменением перечня выполняемых работ юридическим лицом;
- добавление новых видов выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии.
_______________________________________________________________________
Подчеркнуть нужное.
N | Наименование сведений | Сведения о лицензиате/Новые сведения о лицензиате |
1 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
Полное наименование юридического лица | ||
2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | |
3 | Фирменное наименование (в случае если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан: |
8 | Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Наименование налоговой инспекции: |
9 | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан: |
10 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины | Дата: N |
11 | Сведения о лицензиате, указанные в лицензии/Новые сведения о лицензиате (новый объект, новые виды работ) | |
11.1 | Причина переоформления: | |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) | ||
11.2 | Вид обособленного объекта | |
11.3 | Виды работ <**> | |
11.4 | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) (для медицинских организаций и в случае добавления вида работ - использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях и использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях) | |
11.5 | Сведения о наличии законного права пользования помещением при осуществлении лицензируемой деятельности в случае, когда право пользования помещениями зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указывается дата и номер регистрационной записи документа) (в случае добавления новых объектов деятельности, новых видов работ) | |
11.6 | Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) (в случае добавления новых объектов деятельности, добавления новых видов работ) | |
11.7 | Сведения о наличии сертификата специалиста, подтверждающего специальную профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу осуществления деятельности (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) (в случае добавления новых объектов деятельности) | |
12 | Контактный телефон, факс юридического лица | |
Контактный телефон, факс уполномоченного представителя <*> | ||
13 | Адрес электронной почты юридического лица | |
Адрес электронной почты (уполномоченного представителя) | ||
14 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> на бумажном носителе лично |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
<*> в форме электронного документа | ||
15 | Информирование по вопросам лицензирования | <*> указать адрес электронной почты |
<*> в форме электронного документа | ||
________________
<*> указывать нужное
<**> виды работ можно указывать в приложении к заявлению
в лице,
___________________________________________________________________________