Недействующий

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ РЕГЛАМЕНТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СЛУЖБОЙ ПО КОНТРОЛЮ И НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ В ЧАСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИЙ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДУБЛИКАТОВ ЛИЦЕНЗИЙ И КОПИЙ ЛИЦЕНЗИЙ, ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ (В ЧАСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСКИ I, II И III ПЕРЕЧНЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ КОНТРОЛЮ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ) (с изменениями на: 30.10.2017) (утратило силу на основании постановления Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 23.04.2018 N 26)

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по лицензированию
в части предоставления и переоформления лицензий,
предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

    В Службу

     по контролю и надзору

     в сфере здравоохранения

     Ханты-Мансийского

     автономного округа - Югры

     Регистрационный номер: ________________________

от ____________________

     (заполняется лицензирующим органом)

ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Лицензия N __________________________ от __________________

предоставленная ___________________________________________

(указать лицензирующий орган)


1	Организационно-правовая форма юридического лица
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
5.1	Вид обособленного объекта
5.2	Виды работ <**>
5.3	Дата фактического прекращения деятельности
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
9	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Наименование налоговой инспекции: Адрес налоговой инспекции: (с указанием почтового индекса) Код подразделения:
10	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
11	Контактный телефон, факс юридического лица
	Контактный телефон, факс уполномоченного представителя
12	Адрес электронной почты юридического лица
	Адрес электронной почты уполномоченного представителя
13	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> на бумажном носителе лично
		<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		<*> в форме электронного документа
14	Информирование по вопросам лицензирования	<*> указать адрес электронной почты (в случае направления информации в электронной форме)
		<*> в форме электронного документа

________________

<*> указывать нужное

<**> виды работ можно указывать в приложении к заявлению

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии N ___________ от ____________

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений.

Приложение: на _________ л. в 1 экз.

"____" ____________ 20___ г.

Должность руководителя

организации

___________________________

Ф.И.О., подпись

М.П.