┌═════════════════════════════════════════════════‰
│ Департамент строительства Ханты-Мансийского │
│ автономного округа - Югры │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│Местность, приравненная к районам Крайнего Севера│
│ │
└═════════════════════════════════════════════════…
┌══════════════════════════════════════════‰
│ Департамент строительства │
│ Ханты-Мансийского │
│ автономного округа - Югры │
│ "___" ___________________ 20___ год │
│ │
│ │
│ ул. Мира, дом 18, г. Ханты-Мансийск, │
│ Ханты-Мансийский автономный округ - Югра │
│ (Тюменская область), 628007 │
│ │
│ N __________________ │
│ │
│ │
└══════════════════════════════════════════…