к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 1-нп
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
Заявитель____________________________________________________________________
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно - правовая форма юридического лица)
(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прошу продлить до ____________________________________срок действия лицензии:
серия _______________ регистрационный номер _________________________________
дата выдачи _______________________ на осуществление деятельности: ЗАГОТОВКА, ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ
Контактные телефоны:________________________________________________________
Почтовый адрес:______________________________________________________________
Сведения, указанные в документе, подтверждающем наличие лицензии, не изменились, достоверность подтверждаю.
Приложение:
1. Оригинал лицензии.
2. Квитанция об оплате госпошлины за продление лицензии.
_________________________________________ __________ __________________
(наименование должности руководителя организации) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"______"_________________________20___г.