к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 1-нп
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
Заявитель___________________________________________________________________
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно - правовая форма юридического лица), (для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прошу продлить до _________________________срок действия лицензии:
серия _______________ регистрационный номер ______________________
дата выдачи _______________________ на осуществление деятельности:
ЗАГОТОВКА, ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ
Контактные телефоны:__________________________________________________________
Почтовый адрес:_______________________________________________________________
Сведения, указанные в документе, подтверждающем наличие лицензии, не изменились, достоверность подтверждаю.
Приложение:
Оригинал лицензии.
Квитанция об оплате госпошлины за продление лицензии.
_________________________________________ __________ __________________
(наименование должности руководителя организации) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"______"_________________________20___г.