к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 1-нп
Председателю
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры
______________________
ул. Чкалова, д. 54, г. Ханты-Мансийск
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Тюменской области,628011
Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (если имеется), место жительства и данные документа,
_____________________________________________________________________________
удостоверяющего личность
_____________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИНН и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности ЗАГОТОВКА, ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры _____________________________________________________________________________
число, месяц, год
Приложение:
1. Нотариально заверенная копия документа, подтверждающего наличие лицензии.