к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 1-нп
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Заявитель __________________________________________________________________
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно - правовая форма юридического лица)
(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные)
____________________________________________________________________________
Прошу переоформить лицензию серия______________рег. N __________от__________
выданную:___________________________________________________________________
(кем, указать наименование органа выдавшего лицензию )
на осуществление деятельности: ЗАГОТОВКА, ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ
в связи с изменением адресов объектов осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемой деятельности с приложением документов в соответствии с п. 13 Положения о лицензировании заготовки, переработки и реализации лома черных металлов, утвержденного постановлением Правительства РФ от 14.12.2006 N 766 "О лицензировании деятельности в области обращения с ломом цветных и черных металлов" (опись прилагается).
Новые адреса объектов осуществления лицензируемой деятельности на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры:
_____________________________________________________________________________
(указывать полный адрес: населенный пункт, район, автономный округ, область, улица, N здания, сооружения и т. д.)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП)_____________________________________________________________
Контактные телефоны:________________________________________________________
Почтовый адрес:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов: СОГЛАСНО ОПИСИ_____________
_________________________________________ ___________ __________________
(наименование должности руководителя организации) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"______"_________________________20___г.