ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАГОТОВКЕ, ПЕРЕРАБОТКЕ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА ЦВЕТНЫХ И ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ (утратил силу на основании приказа Депэкономики Югры от 08.05.2015 N 56-нп)

Приложение 1

к Административному регламенту,

утвержденному приказом

Лицензионной палаты

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от 16 июня 2009 г. N 1-нп

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии

Заявитель__________________________________________________________

(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно - правовая форма юридического лица) (для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности: ЗАГОТОВКА,

ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ

Место нахождения юридического лица___________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_________________ _____________________________________________________________________________

ОГРН_______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц_________________________________

(вид документа, серия, N , когда и кем выдан)

Место жительства индивидуального предпринимателя___________________________

ОГРНИП_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей_____________________________________________________________

(вид документа, серия, N , когда и кем выдан)

ИНН _________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

_____________________________________________________________________________

(вид документа, серия, N , когда и кем выдан)

Перечень прилагаемых к заявлению документов: СОГЛАСНО ОПИСИ________________

Контактные телефоны:__________________________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________________

___________________________________ ________ ________________

(наименование должности руководителя организации) (подпись) (расшифровка подписи)