к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Лицензионной палаты
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 16 июня 2009 г. N 1-нп
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии
Заявитель ____________________________________________________________________
(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно - правовая форма юридического лица),
(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные)
_____________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица__________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место жительства индивидуального предпринимателя___________________________
_____________________________________________________________________________
Прошу прекратить действие лицензии:
серия __________________ регистрационный номер ______________________________
дата выдачи __________________срок действия __________________________________
выданной____________________________________________________на осуществление
(вписать кем выдана)
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАГОТОВКЕ, ПЕРЕРАБОТКЕ И РЕАЛИЗАЦИИ
ЛОМА ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ
Контактный телефон/факс: ____________________________________________________
Почтовый адрес, по которому направить лицензию:__________________ _____________________________________________________________________________
Для отметки о прекращении действия лицензии оригинал лицензии прилагаю.
_________________________________________ _________ __________________
(наименование должности руководителя организации) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"______"_________________________20___г.