АКТ
о воспрепятствовании доступу лицам, осуществляющим муниципальный
жилищный контроль, на территорию (в помещение) проверяемого лица
"__" ___________ 20____ г. г. Тамбов
При проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, адрес местонахождения, Ф.И.О. гражданина,
место его жительства)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, осуществляющего муниципальный жилищный контроль, его
должность)
уполномоченному на право проведения проверки в соответствии с приказом
от "___" ____________ 20___ года N___, было воспрепятствовано в доступе на
территорию (в помещение) проверяемого лица, расположенную по адресу: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается дополнительная информация, обстоятельства)
_________________________
(подпись должностного лица,
проводящего проверку)