АКТ ПРОВЕРКИ N ________
органом муниципального жилищного контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_____________________ "___" ____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
По адресу/адресам: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"___" _______ 20___ г. с ____ час. ___ мин. до _____ час. ______ мин.
"___" _______ 20___ г. с ____ час. ___ мин. до _____ час. ______ мин.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________