"Приложение N 1
к Порядку предоставления разрешения
на осуществление земляных работ на
территории городского округа - город Тамбов"
Разрешение на осуществление земляных
работ на территории городского округа - город Тамбов
Муниципальное казенное учреждение
"Дирекция городских дорог"
Почтовый адрес:
392000, г.Тамбов, ул.Ст.Разина /
пер.Ст.Разина, дом 17/1, помещение 27
Разрешение N ___
Выдано __________________________________________________________
(Наименование организации (юридического лица);
фамилия, имя и отчество физического лица)
Представителю____________________________________________________
по доверенности N ___________ от ___________________________________
разрешается осуществление земляных работ ___________________________
по адресу ________________________________________________________
вид разрешения: __________________________________________________
(аварийный / плановый)
Работы осуществлять с выполнением следующих условий:
1) согласование работ со всеми владельцами существующих сетей инженерно-технологического обеспечения, которые находятся в зоне осуществления земляных работ, землепользователями, а также наличие схемы организации движения, согласованной с УГИБДД УМВД России по Тамбовской области, в случае проведения плановых земляных работ на улично-дорожной сети;
2) место осуществления работ оградить типовым инвентарным ограждением, в темное время суток и в условиях недостаточной видимости осветить красными сигнальными фонарями, выставить предупреждающие дорожные знаки, информационный щит; грунт и строительный мусор вывозить ежедневно, работы вести в строгом соответствии графику производства работ;
3) обеспечение безопасности передвижения пешеходов и проезда автомобильного транспорта;
4) во избежание ДТП при засыпке поперечных траншей и отдельных котлованов на проездах запрещается снимать ограждения до восстановления асфальта или твердого основания под асфальтобетон;
5) обеспечение беспрепятственного проезда транспорта экстренных служб;
6) по окончании осуществления работ на проезжей части выполнить восстановление асфальтобетонного покрытия в соответствии с требованиями ГОСТ Р 50597-93;
7) земляные работы считаются законченными, если улицы, тротуары, дворовые территории полностью восстановлены до первоначального состояния;
8) разрешение на осуществление земляных работ следует хранить на месте работ и предъявлять по первому требованию лиц, контролирующих осуществление земляных работ и действующего законодательства.
Я, ________________________________________, обязуюсь соблюдать требования действующего законодательства при осуществлении земляных работ, выполнить работу в срок, установленный в разрешении, и с обеспечением соблюдения всех необходимых мер безопасности. Об ответственности за невыполнение требований действующего законодательства предупрежден.
"_____" _____________________ 20___ г.
___________________________
(подпись)
Адрес организации: ___________________________________________________
телефон: ____________________________________________________________
домашний адрес и паспортные данные ответственного лица __________________
____________________________________________________________________
проживает по адресу __________________________________________________
телефон: ____________________________________________________________
Осуществление работ разрешено с ____ 20___ г. по ______ 20__г.