Директору муниципального казенного
учреждения "Дирекция городских дорог"
Заявитель _____________________________________
Для юридического лица / наименование
юридического лица, ИНН, ОГРН, местонахождение,
ФИО руководителя, телефон банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с БИК)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Для физического лица / Ф.И.О., данные документа,
удостоверяющего его личность, адрес регистрации
по месту жительства, ИНН
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Для индивидуального предпринимателя / место его
жительства, данные документа, удостоверяющего его
личность, основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя и данные
документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе
в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Прошу переоформить ордер на производство земляных работ N ____________ от
___________________ в связи с _________________________________________
____________________________________________________________________
Ответственный за производство работ от заказчика _________________________.
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
Ответственный за производство работ от подрядной организации ______________.
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
Срок выполнения работ с ________по________.
Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в ордере сроки гарантирую.
Приложение:
1) ордер N __________ от __________;
2) документ, подтверждающий передачу функции заказчика на производство земляных работ другой организации;
3) проектная документация на проводимые работы с указанием выполненных и незавершенных объемов работ;
4) гарантийные обязательства по восстановлению нарушенного благоустройства.
Заявитель ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (для граждан); фамилия, имя, отчество,
должность руководителя, печать (для юридических лиц)
"___"________________г.