Директору муниципального казенного
учреждения "Дирекция городских дорог"
Заявитель _____________________________________
Для юридического лица / наименование
юридического лица, ИНН, ОГРН, местонахождение,
ФИО руководителя, телефон банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с БИК)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Для физического лица / Ф.И.О., данные документа,
удостоверяющего его личность, адрес регистрации
по месту жительства, ИНН
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Для индивидуального предпринимателя / место его
жительства, данные документа, удостоверяющего его
личность, основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя и данные
документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе
в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Прошу продлить срок действия ордера на производство земляных работ N____________ от
__________________ до ____________ в связи с ___________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ответственный за производство работ от заказчика
____________________________________________________________________________.
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
Ответственный за производство работ от подрядной организации______________________.
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в ордере сроки гарантирую.
Приложение:
1) ордер N __________ от __________;
2) проектная документация на проводимые работы с указанием выполненных и незавершенных объемов работ;
3) гарантийные обязательства по восстановлению нарушенного благоустройства.
Заявитель ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (для граждан); фамилия, имя, отчество,
должность руководителя, печать (для юридических лиц)
"___"________________г.
Документы принял __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность подпись )
"___"________________г.