(в ред. Постановлений администрации города Тамбова от 17.11.2014 N 9872, от 15.05.2015 N 3765, от 10.11.2015 N 8251, от 26.10.2018 N 5629)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ.
Ф.И.О. заявителя, наименование организации ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за которого по доверенности от "___" ________________ 20___ г. N __________
действует _________________________________________________________________
Объект расположен по адресу: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
- технические условия;
- проект производства работ, выполненный проектной организацией (членом
саморегулируемой организации - при необходимости), согласованный с
владельцами подземных коммуникаций, находящихся на данном земельном
участке;
- выписка из реестра членов саморегулируемой организации (при
необходимости);
- график производства земляных работ;
- доверенность от юридического или физического лица на право
осуществления земляных работ на ответственное лицо, заверенная в
установленном законодательством Российской Федерации порядке;
- согласования собственников земельных участков или землепользователей
(при наличии - акт выбора земельного участка).
Заявитель несет ответственность за достоверность предоставленной
информации.
Способ направления ответа заявителю __________________________________.
(выдать лично, почтой и т.д.)
Дата Подпись заявителя