Председателю комиссии по подготовке
проекта Правил землепользования и
застройки городского округа - город Тамбов
_________________________________________
Заявитель ________________________________
(для физических лиц: Ф.И.О.,
_________________________________________
паспортные данные; для юридических лиц:
_________________________________________
наименование, организационно-правовая форма
_________________________________________
ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)
_________________________________________
(почтовый индекс и адрес проживания,
_________________________________________
места нахождения),
Тел.______________________________________
e-mail____________________________________
Заявление
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства (нужно подчеркнуть)
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Площадь земельного участка __________________кв.м.
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок
_______________________________________________________________________
(собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)
1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:
_______________________________________________________________________
1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель
использует земельный участок _____________________________________________
_______________________________________________________________________
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
1.5. Кадастровый номер ___________________________________________________
2. Сведения об объекте капитального строительства
2.1. Кадастровый номер ___________________________________________________
3. Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования
и застройки городского округа - город Тамбов__________________________________
_______________________________________________________________________
4. Условно разрешенный вид использования__________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу направить: почтовым отправлением или электронной почтой, результат выдать в уполномоченной организации
_______________________________________________________________________
(указать способ получения)
Подпись заявителя