(в ред. Постановления администрации города Тамбова от 28.11.2016 N 7227)
ТИПОВАЯ
форма согласия на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
_______________________________ серия ________ N __________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
_______________________________ серия _________ N _________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
выдан _____________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующий от имени субъекта персональных данных на основании
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия
представителя)
предоставляю мои персональные данные и даю согласие на их обработку.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных
данных:
___________________________________________________________________________
Со следующей целью обработки персональных данных:
___________________________________________________________________________