Об установлении Порядка обеспечения бесплатного проезда лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом при оказании им противотуберкулезной помощи при вызове или направлении на консультацию в областные государственные медицинские противотуберкулезные учреждения
Приложение № 1 к Порядку обеспечения бесплатного проезда лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом при оказании им противотуберкулезной помощи при вызове или направлении на консультацию в областные государственные медицинские противотуберкулезные учреждения
Образец проездного талона
Проездной талон № ___ Дата выдачи: Действителен до:
Серия
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)
Пункт отправления
Пункт назначения
Вид транспорта
Отправление
____________ 20 __ года
Стоимость
Выдан
(наименование учреждения)
Печать
Подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя учреждения
Наименование транспортной организации
Подпись, фамилия и инициалы уполномоченного лица транспортной организации