Действующий

О внесении изменений в приказ от 15.01.2021 № 3


Приложение № 12 к приказу
Департамента общего образования Томской области
от 26.03.2021 № 14

Приложение № 18

УТВЕРЖДЕНА
приказом
Департамента общего образования Томской области
от 15.01.2021 № 3

Форма

Департамент общего образования Томской области



Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности от 20 г., регистрационный номер , выданной

(наименование лицензирующего органа)

Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица/индивидуального предпринимателя, код причины постановки на учет юридического лица в налоговом органе

в форме (выбрать нужное):


- выписки - электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;


- выписки из реестра лицензий на бумажном носителе;


- копии акта лицензирующего органа о принятом решении

указать дату (временной период)

и тип принятого решения (предоставление, переоформление, приостановление лицензии, прекращение действия и др.)

Сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности (выбрать нужное):


- предоставить непосредственно


- направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу:

Номер телефона (факса) заявителя

Адрес электронной почты заявителя

Дата заполнения 20 г.

(фамилия, имя и в случае, если имеется, отчество заявителя, руководителя юридического лица, подпись)

место печати