Действующий

О внесении изменений в приказ от 15.01.2021 № 3


Приложение № 9 к приказу
Департамента общего образования Томской области
от 26.03.2021 № 14

Приложение № 11

УТВЕРЖДЕНА
приказом
Департамента общего образования Томской области
от 15.01.2021 № 3

Формы


Департамент общего образования Томской области



Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (индивидуального предпринимателя) в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от

20 г., регистрационный номер , выданную ,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать нужное):


- изменением места жительства;


- изменением имени и (или) фамилии и (или) (в случае если имеется) отчества;


- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;


- прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности

указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности


- прекращением деятельности по реализации основных образовательных программ и (или)

видов (подвидов) образования

указываются наименования основных образовательных программ со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Данные документа, удостоверяющего личность

для граждан Российской Федерации:

паспорт серии номер дата выдачи паспорт выдан

код подразделения для иностранных граждан:

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата