Формы
Департамент общего образования Томской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (индивидуального предпринимателя) в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от
20 г., регистрационный номер , выданную ,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (выбрать нужное):
- изменением места жительства;
- изменением имени и (или) фамилии и (или) (в случае если имеется) отчества;
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;
- прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности
указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности
- прекращением деятельности по реализации основных образовательных программ и (или)
видов (подвидов) образования
указываются наименования основных образовательных программ со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность
для граждан Российской Федерации:
паспорт серии номер дата выдачи паспорт выдан
код подразделения для иностранных граждан:
реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:
Место нахождения лицензиата
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата