Форма
Департамент общего образования Томской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, при намерении оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ не указанных в лицензии
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от 20 г., регистрационный номер ,
выданную ,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (выбрать нужное):
- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;
- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):
(указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность
для граждан Российской Федерации:
паспорт серии номер дата выдачи паспорт выдан
код подразделения для иностранных граждан:
реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:
Место нахождения лицензиата
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)
по виду (подвиду) образования
(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование) по следующим образовательным программам:
(табличная часть заявления заполняется в случае, если соискатель лицензии заявляет программы соответствующей таблицы;