Действующий

О внесении изменений в приказ от 15.01.2021 № 3


Приложение № 8 к приказу
Департамента общего образования Томской области
от 26.03.2021 № 14

Приложение № 10

УТВЕРЖДЕНА
приказом
Департамента общего образования Томской области
от 15.01.2021 № 3



Форма
     Департамент общего образования Томской области



Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, при намерении оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ не указанных в лицензии


Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от 20 г., регистрационный номер ,

выданную ,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать нужное):


- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;


- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):

(указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Данные документа, удостоверяющего личность

для граждан Российской Федерации:

паспорт серии номер дата выдачи паспорт выдан

код подразделения для иностранных граждан:
реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей



Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

по виду (подвиду) образования

(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование) по следующим образовательным программам:

(табличная часть заявления заполняется в случае, если соискатель лицензии заявляет программы соответствующей таблицы;