Форма
Департамент общего образования Томской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность
для граждан Российской Федерации:
паспорт серии номер дата выдачи паспорт выдан
код подразделения для иностранных граждан:
реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:
Место нахождения соискателя лицензии
(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
(дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе)
по виду (подвиду) образования
(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается подвид дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых)
по следующим образовательным программам:
(табличная часть заявления заполняется в случае, если лицензиат намерен оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии; заполняются только те таблицы, которые соответствуют виду заявленных программ; незаполненные таблицы из заявления исключаются)
№ п/п | Основные программы общего образования | ||
Вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования) | Нормативны й срок обучения | Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная, с использованием исключительно электронного обучения и (или) дистанционных технологий) | |
1 | 2 | 3 | 4 |