Департамент общего образования
Томской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, при намерении оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ не указанных в
лицензии
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
от____ __________ 20 ______ г., регистрационный номер______________________________________________ ,
выданную _______________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (выбрать нужное):
- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;
- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):
_______________________________________________________________________
(указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления
образовательной деятельности)
_______________________________________________________________________
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность для граждан Российской Федерации:
паспорт серии________ номер ____________дата выдачи _______________ паспорт выдан
_______________________________________________________________________
код подразделения ____________
для иностранных граждан:
реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:
_______________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата
_______________________________________________________________________