Действующий

Об утверждении форм документов, используемых Департаментом общего образования Томской области в процессе лицензирования образовательной деятельности (с изменениями на 24 декабря 2021 года)

 Приложение № 10

      УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
     Томской области от 15.01.2021 №3

     Форма

(В редакции приказа Департамента общего образования Томской области от 24 декабря 2021 года № 43
     - см. предыдущую редакцию)

Департамент общего образования
      Томской области



 Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата (индивидуального предпринимателя) осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, при намерении оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ не указанных в
лицензии



Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

от____ __________ 20 ______ г., регистрационный номер______________________________________________ ,

выданную _______________________________________________________________________,

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с (выбрать нужное):


- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;


- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам):

_______________________________________________________________________

        (указывается адрес (адреса), не внесенные в лицензию, с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления

образовательной деятельности)

          _______________________________________________________________________

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Данные документа, удостоверяющего личность для граждан Российской Федерации:

паспорт серии________ номер ____________дата выдачи _______________ паспорт выдан

_______________________________________________________________________

код подразделения ____________

для иностранных граждан:

реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_______________________________________________________________________