Департамент общего образования Томской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности лицензиата (юридического лица) в случаях изменения его наименования, адреса места нахождения, реорганизации (кроме выделения и разделения), прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления и (или) образовательным программам, прекращение деятельности по реализации образовательных программ
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от
20 г., регистрационный номер , выданную ,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (выбрать нужное):
- изменением наименования лицензиата
- изменением адреса места нахождения
- реорганизацией
(указывается форма реорганизации (преобразование, слияние, присоединение))
- прекращением деятельности по адресу (адресам) места (мест) осуществления
образовательной деятельности
(указывается адрес (адреса), по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности)
и (или) прекращением деятельности по реализации основных образовательных программ и (или) видов (подвидов) образования
(указываются наименования основных программ и со сроками их реализации, видов (подвидов) образования, по которым прекращается деятельность и дата прекращения образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе