Приложение № 12
УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
Томской области от 15.01.2021 №3
Форма
Департамент общего образования Томской области
Заявление
о прекращении действия лицензии индивидуального предпринимателя на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности ___________________________________________
( указывается дата прекращения образовательной деятельности)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество _______________________________
Данные документа, удостоверяющего личность (для граждан Российской Федерации):
паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код
подразделения ________
реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность (для иностранных граждан):
____________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата _________________________________________________
указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _____________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя ( ОГРНИП) _____________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________________________
реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________
дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе
Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________
Прошу по окончании процедуры лицензирования :
________________________ ________________________ ____________________________
предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа/ предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе / не предоставлять выписку из реестра лицензий
Дата заполнения __ ___________ 20__ г.
(фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)
место печати