Действующий

Об утверждении форм документов, используемых Департаментом общего образования Томской области в процессе лицензирования образовательной деятельности (с изменениями на 24 декабря 2021 года)

Приложение № 12

     УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
      Томской области от 15.01.2021 №3

Форма



Департамент общего образования Томской области

Заявление
о прекращении действия лицензии индивидуального предпринимателя на осуществление образовательной деятельности


     Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный номер ______ ,выданную _______________,
     (наименование лицензирующего органа)


в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности ___________________________________________

                                                   ( указывается дата прекращения образовательной деятельности)


     Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество  _______________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность  (для граждан Российской Федерации):

     паспорт серии _________ номер ___________ дата выдачи ___________ паспорт выдан ___________________________________________________ код
     подразделения ________
    
     реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность (для иностранных граждан):
____________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата _________________________________________________
              указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя

     Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата _____________________________________________________________________________

     Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя  ( ОГРНИП) _____________________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе  в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________________________

реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию


     Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____________________________________________________________________________
     дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе

     Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________


Прошу по окончании процедуры лицензирования :

       ________________________ ________________________ ____________________________

предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа/ предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном носителе / не предоставлять выписку из реестра лицензий

   Дата заполнения __ ___________ 20__ г.

 (фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, подпись)

     место печати