Действующий

Об утверждении форм документов, используемых Департаментом общего образования Томской области в процессе лицензирования образовательной деятельности (с изменениями на 24 декабря 2021 года)

   Приложение № 8

     УТВЕРЖДЕНА
приказом Департамента общего образования
     Томской области от 15.01.2021 №3

Форма

 (В редакции приказа Департамента общего образования Томской области от 26 марта 2021 года № 14
     - см. предыдущую редакцию)

Департамент общего образования Томской области


Заявление
о прекращении действия лицензии юридического лица на осуществление образовательной деятельности



Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от___  _____ 20 ______ г., регистрационный номер_______ ,выданную________ ,  (наименование лицензирующего органа)

в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности __________________________________

                                                                                                                  указывается дата прекращения образовательной деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное

наименование) лицензиата ____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________________________

                                                           указывается адрес места нахождения лицензиата

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:_________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОЕРН) __________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _____________________

          реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ______________________________

          код причины и дата постановки на учет, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <*> __________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата ___________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _______________________________________

            код причины и дата постановки на учет, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ___________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ___________________________________________

Прошу по окончании процедуры лицензирования: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа / предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном

носителе / не предоставлять выписку из реестра лицензий

Дата заполнения "____" _____20 ____ г.