Департамент общего образования Томской области
Заявление
о прекращении действия лицензии юридического лица на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от___ _____ 20 ______ г., регистрационный номер_______ ,выданную________ , (наименование лицензирующего органа)
в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности __________________________________
указывается дата прекращения образовательной деятельности
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное
наименование) лицензиата ____________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________________________
указывается адрес места нахождения лицензиата
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:_________________________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОЕРН) __________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _____________________
реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ______________________________
код причины и дата постановки на учет, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <*> __________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата ___________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _______________________________________
код причины и дата постановки на учет, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет
Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата ___________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата __________________________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ___________________________________________
Прошу по окончании процедуры лицензирования: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________
предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа / предоставить выписку из реестра лицензий на бумажном
носителе / не предоставлять выписку из реестра лицензий
Дата заполнения "____" _____20 ____ г.