Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах
Прошу исправить , _________________________________________________________________
опечатку и (или) техническую ошибку (нужное выбрать)
допущенную в реестре лицензий и (или) в сформированных в результат предоставления государственной услуги документах
_________________________________________________________________
указать наименование, реквизиты документа
_________________________________________________________________
в части _________________________________________________________________
подробное описание ошибки (опечатки)
Для юридических лиц:
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное
_________________________________________________________________
наименование лицензиата)
Для индивидуальных предпринимателей:
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
_________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность для граждан Российской Федерации:
паспорт серии________ номер ________ дата выдачи __________ паспорт выдан
_________________________________________________________________
код подразделения __________
для иностранных граждан:
реквизиты документа, признаваемого в качестве документа, удостоверяющего личность:
_________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата
_________________________________________________________________
(указывается адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального
предпринимателя)