Департамент общего образования Томской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
Место нахождения соискателя лицензии
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
(с указанием реквизитов документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений по каждому из мест осуществления образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
(реквизиты документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты документа о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
по виду (подвиду) образования
(указывается один или несколько видов из перечисленных: общее образование, профессиональное образование, профессиональное обучение, дополнительное образование, в случае заявления дополнительного образования указывается один или несколько подвидов из перечисленных: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование) по следующим образовательным программам:
(табличная часть заявления заполняется в случае, если соискатель лицензии заявляет программы соответствующей таблицы; незаполненные таблицы из заявления исключаются)
№ п/п | Основные программы общего образования | ||
Вид образовательной программы, уровень образования (основная общеобразовательная программа дошкольного образования, основная общеобразовательная программа начального общего образования, основная общеобразовательная программа основного общего образования, основная общеобразовательная программа среднего общего образования) | Нормативн ый срок обучения | Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная, с использованием исключительно электронного обучения и(или) дистанционных технологий) | |
1 | 2 | 3 | 4 |
№ п/п | Программы дополнительного образования детей и взрослых | ||||
Вид образовательной программы (дополнительная общеразвивающая, дополнительная предпрофессиональная) | Наименование образовательно й программы | Направленность образовательной программы | Нормативный срок обучения | Форма обучения (очная, очнозаочная, заочная, с использованием исключительно электронного обучения и (или) дистанционных технологий) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
№ п/п | Основные программы среднего профессионального образования | ||||||
Наименование образовательной программы | Вид образовательной программы | Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении обучения по основным профессиональным программам | Нормативный срок обучения | Форма обучения (очная, очнозаочная, заочная, с использованием исключительно электронного обучения и (или) дистанционных технологий) | |||
код | специально сть, профессия | код | наименова ние | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |